No.12 適応違いの場合返戻となる?
薬局でジェネリックへ変更した時に、先発は適応があるが、ジェネリックは適応が無かった場合、処方元の医療機関のレセプトが返戻になったり、減点される事はあるのでしょうか?
2010/04/09(Fri) 20:39:37
質問者:1240004330

  残念ながら起こりえます
以前に、今回の質問と同じように、
変更可の処方箋を発行したが調剤において適応違いのジェネリック医薬品を調剤し、処方元の医療機関がレセプトの返戻を受けたとの話を聞いたことがあります。
適応についての特許が存在するため、残念ながら返戻は起こりえます。

ただ、処方医には以下昭和55年の通知にあるように、処方の裁量権が認められているため、返戻が起こった場合の反論も可能だと思われます。

『保険診療における医薬品の取扱いについて』(昭和55年9月3日保発第51号)(社会保険診療報酬支払基金理事長あて厚生省保険局長通知)
 保険診療における医薬品の取扱いについては,別添昭和五四年八月二九日付書簡の主旨に基づき,左記によるものであるので通知する。
なお,医療用医薬品については,薬理作用を重視する観点から中央薬事審議会に薬効問題小委員会が設置され,添付文書に記載されている薬理作用の内容等を充実する方向で検討が続けられているところであるので申し添える。

1 保険診療における医薬品の取扱いについては,厚生大臣が承認した効能又は効果,用法及び用量(以下「効能効果等」という。)によることとされているが,有効
性及び安全性の確認された医薬品(副作用報告義務期間又は再審査の終了した医薬品をいう。)を薬理作用に基づいて処方した場合の取扱いについては,学術上誤りなきを期し一層の適正化を図ること。
2 診療報酬明細書の医薬品の審査に当たっては,厚生大臣の承認した効能効果等を機械的に適用することによって都道府県の間においてアンバランスを来すことのないようにすること。」


本件について、国は特許の絡みがあるので明文化はできないが、基金の方には杓子定規ではなく、非公式で柔軟な対応を求めており、基金側もジェネリックを推進する立場から、非公式ながら了承しているようです。
2010/04/29(Thu) 08:52:14
回答者:1230000600