※は必須項目です。ご記入をお願い致します。
所属団体名・会社名
※
※まったくの個人の場合は「なし」とご記入ください。
個人・団体種別
※
個人
健康保険組合
自治体・官公庁
その他
申込者氏名
※
お役職
資格
※
医師免許
薬剤師免許
特になし
ご連絡先
（当学会より連絡差し
上げるのに適当な
ご連絡先を
ご記入下さい。）
郵便番号
住所
※
TEL
※
FAX
Ｅメール
※
※携帯電話のメールアドレスは不可。
メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご確認の上、
送信をお願い致します。
差し支えないようであれば、下記アンケートにもご協力をお願いいたします。
Ｑ１．
ジェネリック医薬品という存在をご存知でしたか？
知っていた
知らなかった
Ｑ２．
Q１で「知っていた」とお答えになった方にお聞きします。
ジェネリック医薬品の存在をどうやってお知りになりましたか？（複数回答可）
病院で説明された
薬局で説明された
家族・友人・知人から紹介された
テレビで見た
新聞で読んだ
ラジオで聞いた
雑誌で読んだ
フリーペーパーで読んだ
インターネットで見た
その他
Ｑ３．
ジェネリック医薬品を処方してほしいと思いますか？理由も教えてください。
処方してほしい
処方してほしくない
Ｑ４．
病院や薬局でジェネリック医薬品の処方をご自分から依頼したことがありますか？
ある
ない
【Q４.で「ある」とお答えになった方は、Q５～Q９にお答えください】
【Q４.で「ない」とお答えになった方は、Q１０～Q１３にお答えください】
Ｑ５．
どのような方法でジェネリック医薬品の処方を依頼されましたか？（複数回答可）
医師や薬剤師に口頭で依頼した
ジェネリックお願いカードを提示した
初診時問診票を提示した
その他
Ｑ６．
依頼に対して医療機関はジェネリック医薬品を処方してくれましたか？（複数回答可）
処方してくれた（具体的な内容を教えてください）
在庫がないからと断られた
品質に不安があるからと断られた
情報が不足しているからと断られた
価格があまり変わらないからと断られた
その他の理由で断られた（具体的な内容を教えてください）
Ｑ７．
その医療機関の名称を教えてください。
医療機関名称：
Ｑ８．
ジェネリック医薬品に変更して効き目はいかがでしたか？
先発薬と同じと感じた
先発薬よりも効き目が弱いと感じた
先発薬にはない副作用と思われる症状がでた
症状をお聞かせください
Ｑ９．
今後もジェネリック医薬品を使用したいとおもいますか？
使用したい
使用したいとは思わない
Ｑ１０．
ジェネリック医薬品の処方を依頼しなかった理由を教えてください。
ジェネリック医薬品を知らなかったから
依頼の仕方が分からないから
ジェネリック医薬品を服用したくないから
Ｑ１１．
Q10で「服用したくないから」とお答えになった方にお聞きします。その理由を教えてください。（複数回答可）
在庫が無いから
品質に不安があるから
情報が不足しているから
価格があまり変わらないから
その他
Ｑ１２．
どのようなジェネリック医薬品を処方してほしいと思われますか？
Ｑ１３．
ご存知のジェネリック医薬品メーカー名があれば教えてください。
Ｑ１４．
当学会の学術総会などで取り上げてほしいテーマがあれば教えてください。
Ｑ１５．
備考
メール控え必要
※チェックをすると入力したEメールアドレスへ送信したメールと同じメールが届きます。
※
ロボット対策です。必ず左記チェックボックスをチェック済にしてください。
ご協力ありがとうございました。
日本ジェネリック医薬品・バイオシミラー学会 東京事務局
〒105-6237 東京都港区愛宕2丁目5番1号 愛宕グリーンヒルズMORIタワー37階（税理士法人AKJパートナーズ内）
TEL：03-3438-1073 FAX：03-3438-1013 （担当：小森）
メール：
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当事務局には医師・薬剤師などの専門家は常駐しておりませんので、ご病状や治療に関するご質問・ご相談には対応いたしかねます。
